Cancers infracentimÉtriques du sein : Valeur primordiale de l'échographie

P.David[1] M.-C.GUER[1] C.LECOANET[1] R.DEROSNE[1] E.DISSAY[1]

[1] Centre d'imagerie médicale, le Bois Fleuri, 18 rue des Galibouds, 73200 Albertville.

 

Tirés à part :

P.David[1], voir l'adresse ci-dessus.

 

Notre principal but est la recherche des cancers infiltrants infracentimétriques en raison de leur excellent pronostic.

Il est communément admis que les cancers du sein diagnostiqués par échographie, sans aucun signe clinique ou mammographique associé, sont rares.

Or, avec une technique rigoureuse et un échographe adapté, nous détectons de nombreux cancers infracentimétriques infiltrants, cliniquement et mammographiquement occultes.

En 2002, l'échographie est un complément indispensable de la mammographie dans l'étude des seins non graisseux, d'autant plus que la mammographie méconnaît, dans ce type de sein, environ un cancer infiltrant infracentimétrique sur trois, souvent décelable par les ultrasons.

Par ailleurs, nous proposons une conduite à tenir devant les anomalies échographiques infra centimétriques, sans traduction mammographique.

seinéchographiecancer du sein infra centimétrique

Our main purpose is to look for small invasive breast cancers because of their excellent prognosis.

It is commonly admitted that breast cancers, without any associated clinical or mammographic sign that are diagnosed by ultra sound, are rare.

In fact, thanks to a strict technique and a high-resolution digital US unit, we detect numerous infra centimetric invasive cancers that are clinically and mammographically undetectable.

In 2002, sonography is an absolutely necessary complement of a mammography in the study of non fatty breasts, it is all the more necessary since the mammography doesn't recognize, in this type of breast, about one minimal invasive breast cancer out of three, often detectable thanks to the ultra sounds.

Besides, we suggest a way of approaching ultrasonographic abnormalities less than 10 mm in size, that are not detected on a mammography.

breastsonography USinfra centimetric breast cancerminimal invasive breast cancer

Introduction

Avec plus de 10 ans d'expérience dans le diagnostic précoce du cancer du sein et grâce à l'avancée technologique de l'échographie, notamment des sondes superficielles haute définition, nous détectons de nombreux cancers infracentimétriques, infiltrants, cliniquement et mammographiquement occultes, contrairement à l'idée habituellement répandue selon laquelle leur fréquence reste trés faible[29][35][36][44], estimée entre 3 et 5 pour 1 000.

Notre propos est de démontrer l'intérêt de l'échographie qui augmente les performances de la mammographie et de proposer une stratégie diagnostique.

Que doit-on chercher ?

Notre principal but est la recherche des cancers infiltrants infracentimétriques, en raison de leur excellent pronostic[3][6][10][19][39] avec une survie à 5 ans de 97,5 % et l'absence d'envahissement ganglionnaire dans près de 90 % des cas. Ce risque d'envahissement passe à 30 % dès le stade supracentimétrique.

En imagerie médicale, la recherche doit se baser sur la présentation macroscopique[17][44] des cancers infiltrants : le chirurgien et l'anatomo-pathologiste voient surtout des nodules soit bien limités, soit stellaires notamment quand l'évolution des cancers est lente, avec une exception relative pour les carcinomes lobulaires infiltrants qui sont souvent moins bien limités tableau 1.

Il faut bien sûr tenir compte aussi des micro-calcifications, présentes dans 30 % des cancers infiltrants[16][37][46], uniquement bien décelables par la mammographie en raison de son excellente résolution spatiale[32].

Les foyers de micro calcifications isolés permettent de découvrir de plus en plus souvent des carcinomes in situ. Leur fréquence est passée de 5 % à 20 % en une quinzaine d'années[5][17][38][39]. La classification et la prise en charge des carcinomes canalaires in situ soulèvent encore de nombreux problèmes, avec nécessité d'une grande rigueur anatomo-pathologique, d'autant plus que seul un petit nombre d'entre eux se transformeront en cancer infiltrant, chiffre encore à définir... Rappelons que le carcinome lobulaire in situ est classé comme une mastopathie à risque.

Dans de nombreuses séries, les micro-calcifications seules ou associées à un signal fibreux permettent de diagnostiquer 60 à 70 % des carcinomes impalpables[17][20][32][36][39]. Ceci prouve la grande faculté de la mammographie à mettre en évidence les micro-calcifications, mais sûrement aussi ses limites quant au diagnostic des petits invasifs non calcifiés, pourtant les plus fréquents.

Réflexion sur le tableau II schématisant la croissance tumorale

Le temps de doublement cellulaire moyen des cancers du sein est de cent jours, en sachant que tous les cancers ne croissent pas à la même vitesse et qu'un cancer prolifère souvent de façon variable selon le cycle cellulaire où il se trouve[36].

Ce tableau schématise la croissance tumorale et permet les déductions suivantes :

·        Plus le cancer est petit, plus on a de risque que sa forme se rapproche des lésions bénignes et la catégorie d'évaluation 3 du BI RADS peut alors être faussement rassurante[13][14][36] dans ce type de lésion (opacité ronde ou ovale, discrètement polycyclique, non calcifiée, bien circonscrite, non typiquement liquidienne en échographie ou pour lesquelles l'échographie n'est pas réalisée ; asymétrie focale de densité à limite concave et/ou mélangée à de la graisse) : à notre avis, toute opacité de ce type doit bénéficier d'un contrôle échographique.

·        L'intérêt de mesurer précisément le plus grand axe de la lésion : en effet, une petite variation du grand axe lésionnel entraîne rapidement une importante augmentation de son volume. Par exemple, une différence de 5 mm de cet axe correspond à une augmentation du volume par 16. Et seule une mensuration précise permet de réaliser une surveillance probante.

·        D'autre part, il faut bien préciser la topographie échographique lésionnelle dans le sein en s'aidant du fuseau horaire et de la distance lésion-mamelon afin d'éviter toute confusion lors d'un geste biopsique ou d'une éventuelle surveillance (exemple : lésion du quadrant supéro externe gauche siégeant sur le rayon de 13 heures à 4 cm du mamelon).

·        Ce tableau est utile pour guider la conduite à tenir détaillée ultérieurement

·        En effet, en l'absence de critères échographiques hautement péjoratifs et si la patiente n'a pas de facteur de risque carcinologique, il est licite de surveiller une lésion d'un grand axe inférieur à 7 mm car, 6 mois plus tard, elle restera a priori infra centimétrique ; en sachant que, parfois, certains cancers sont fulgurants et mettent en défaut une surveillance même très rigoureuse. Pour mémoire, le délai de surveillance s'échelonne habituellement entre 4 et 6 mois, en prenant bien soin de répéter le contrôle dans le même délai afin d'obtenir un recul satisfaisant de surveillance.

·        En revanche, pour surveiller une lésion de grand axe supérieur à 6 mm, il faudra avoir des arguments très solides en faveur de sa bénignité, car 6 mois plus tard, s'il s'agit d'un cancer de présentation atypique, cette lésion sera parfois supra centimétrique et donc susceptible de diminuer la survie de la patiente.

·        Ce tableau permet de comprendre certains cancers d'intervalle[4][23][34], estimés à 20 % dans plusieurs campagnes de dépistage, non détectés suffisamment tôt, notamment dans des seins denses. Avec la pratique complémentaire de l'échographie, il existe une probabilité non négligeable de réduire la fréquence de ces cancers et d'améliorer la rentabilité du dépistage chez les femmes non ménopausées, les cancers du sein avant 50 ans étant fréquents[13][17].

·        Enfin, il confirme que la surveillance annuelle est la mieux adaptée pour dépister les cancers infra-centimétriques, avec une exploration minutieuse, rythme conseillé pour toutes les femmes à risque.

Limites de la mammographie

Les cancers infracentimétriques infiltrants se présentent essentiellement comme des nodules tissulaires associés dans 30 % des cas à des micro-calcifications, ces dernières étant actuellement, avec les mammographes de dernière génération, pratiquement toujours visibles quelle que soit la densité mammaire.

En revanche, les petites opacités sans micro-calcifications, représentant environ 70 % des cancers infiltrants, sont essentiellement bien visibles dans les plages graisseuses.

Il faut d'emblée insister sur la grande difficulté, voire parfois l'impossibilité de déceler un petit cancer non calcifié dans un sein dense. Or, dans notre pratique, en tenant compte de la classification sur la composition du sein du BI RADS[8] tableau 3, les seins de type 1 complètement graisseux représentent environ 25 % de nos explorations pour les patientes dont l'âge est inférieur à 60 ans ou pour les patientes ménopausées qui suivent un traitement hormonal substitutif (THS). Cette thérapeutique augmente en effet la densité mammaire dans 20 à 30 % des cas[5][24].

Ces constatations sont partagées par d'autres auteurs[36].

Il y a donc un risque important de méconnaître un petit cancer dès qu'il existe une zone dense sur la mammographie et ce, même avec une double ou une triple lecture...

D'autre part, sur la mammographie, il existe des zones muettes[21][44] ou souvent muettes lorsque seules les deux incidences convention-nelles (oblique externe et face) sont pratiquées : particulièrement la partie supéro-interne du sein et la région rétroaréolaire, souvent dense et d'étude malaisée.

Intérêt de l'échographie et du doppler couleur

L'échographie, de qualité[25], représente une aide indispensable[11][17][18][22][26][27][28][30][33][36][41][42][47] notamment dans l'analyse des très fréquentes zones denses mammographiques et des zones muettes décrites ci-dessus.

Nous rappelons que la surdensité mammaire constitutionnelle est un facteur de risque reconnu des cancers du sein[17], raison supplémentaire pour tout mettre en oeuvre pour dépister le carcinome.

Par ailleurs, même si la lésion initiale est découverte par la mammographie, l'échographie permet de la préciser et de rechercher d'autres localisations[7], le caractère bifocal éventuellement bilatéral étant loin d'être une exception.

Le balayage du prolongement axillaire permet de rechercher d'éventuelles adénomégalies, soit associées à la lésion cancéreuse soit beaucoup plus rarement à caractère précessif.

Hors critère d'admission dans le dépistage, le rôle de l'échographie n'est plus à démontrer dans l'analyse des anomalies cliniques notamment si elles n'ont pas de traduction mammographique, dans l'étude de la glande périprothétique, dans les seins postopératoires ou postradiques, dans les seins de femmes très jeunes, pendant la grossesse et l'allaitement...

Avec les échographes de nouvelle génération, notamment avec les sondes linéaires de haute fréquence 10-13 MHz, nous séparons les anomalies échographiques infracentimétriques en trois grands groupes, avec propositions pour chacun d'entre eux d'une conduite à tenir tableau 4 :

Les lésions formellement suspectes[17][26][36][40], d'autant plus que plusieurs des critères suivants sont réunis : contours anguleux, hypoéchogénicité marquée avec atténuation postérieure de l'onde ultrasonore, microlobulations, grand axe vertical, halo hyperéchogène, extension intra-canalaire, caractère indéformable sous compression, hypervascularisation au codage doppler couleur. Ces lésions correspondent fréquemment à un petit cancer infiltrant et nécessitent une analyse histologique, le plus souvent dans un premier temps par microbiopsie (ou éventuellement par macrobiopsie) afin de guider la conduite à tenir. L'IRM complémentaire[15][17][43][45] permet au mieux la recherche de multi-focalité, de multicentricité, voire de bilatéralité. Elle est déjà conseillée par plusieurs équipes avant toute chirurgie de cancer, modifiant la prise en charge thérapeutique dans 10 à 15 % des cas.

Les lésions très vraisemblablement bénignes[9][26][42] représentées par les quatre types suivants

·        les kystes simples, avec le trépied : trans sonorité, paroi fine, et renforcement de l'onde ultra-sonore ;

·        les lacunes de forme très allongée, avec un rapport L/l > 2, homogènes, aux contours parfaitement réguliers, sans microlobulation ;

·        les formations entièrement hyper échogènes et homogènes ;

·        les lacunes allongées avec couronne périphérique hypoéchogène et centre hyperéchogène, en topographie habituelle pour un ganglion intramammaire ;

·        pour lesquelles un geste biopsique doit être le plus souvent évité, sauf s'il existe un impératif clinique.

Le troisième groupe, rassemblant tous les autres types d'anomalie focalisée échostructurale, pose un réel problème. S'il s'agit souvent de kystes à contenu épais, il ne faut pas méconnaître un éventuel cancer, qui peut prendre une morphologie atypique d'autant plus fréquemment qu'il est petit.

L'analyse doppler couleur contribue à différencier les lésions tissulaires (bénignes ou malignes) des lésions kystiques au contenu épais, en connaissant ses limites aussi bien en sensibilité qu'en spécificité : c'est une aide non décisive mais souvent bien utile.

Quatre sous-groupes sont nécessaires pour exposer l'arbre décisionnel :

Cas de surveillances possibles

Si les conditions suivantes sont réunies, une surveillance est possible

·        Absence de facteur de risque.

·        Exploration doppler couleur négative.

·        Lésion inférieure à 7 mm.

·        Femme non ménopausée ou femme ménopausée avec THS.

Une cytoponction échoguidée à l'aiguille fine

Elle est proposée en première intention pour les cas suivants

·        Doppler couleur négatif.

·        Quelle que soit la taille, si facteurs de risque positifs ou si apparition d'une lésion chez une femme ménopausée sans THS.

·        Lésion supérieure ou égale à 7 mm, si patiente non ménopausée ou ménopausée avec THS.

Attitude à adopter face aux lésions vascularisées

Pour toutes les lésions vascularisées au codage doppler couleur, il est inapproprié de réaliser une simple surveillance. Plusieurs attitudes sont possibles en tenant compte des compétences et des possibilités de chacun

·        Soit micro- ou macrobiopsie.

·        Soit IRM, notamment si patiente ménopausée.

·        Éventuellement ponction à l'aiguille fine avec poursuite des investigations si les résultats sont non contributifs ou discordants, surtout si le grand axe lésionnel est supérieur ou égal à 7 mm.

·        Ce sous-groupe représente peu de patientes en pratique courante, quand l'appartenance aux deux premiers groupes (lésions suspectes ou bénignes) a été écartée.

Un cas particulier

Celui des lésions multiples où la formation la plus péjorative guidera la conduite à tenir, l'IRM se présentant comme une technique complémentaire très utile, si nécessaire.

Nous rappelons qu'actuellement le parc français d'IRM reste très nettement insuffisant pour combler le manque de sensibilité de la mammographie dans certaines indications, sans parler du coût d'une exploration IRM du sein avec injection de Gadolinium.

Dans notre pratique, grâce à l'analyse sémiologique de plus en plus fine des lésions, le nombre de cytoponctions échoguidées diminue ; elles servent essentiellement à éliminer un simple kyste au contenu épais et à éviter une surveillance souvent jugée stressante par les patientes.

De manière générale, il nous paraît bien difficile de limiter l'exploration ultrasonore à seulement 10 % voire 5 % de nos patientes, comme le préconise le cahier des charges de l'organisation des programmes de dépistage des cancers du sein[1][12][20][31]. D'autre part, il nous semble étonnant que dans les critères d'admission d'un centre de radiologie dans une campagne de dépistage des cancers du sein, aucune consigne ne soit donnée concernant la possession ou les caractéristiques d'un éventuel échographe[12][31]...

En effet, nous détectons de plus en plus fréquemment des cancers infracentimétriques uniquement décelables par échographie.

L'iconographie présentée montre 5 cancers infiltrants échographiques, cliniquement et mammographiquement occultes, analysés sur un échographe ATL HDI 5 000, découverts entre mi-décembre 2001 et début mars 2002. Les mammographies sont jugées normales par 4 radiologues avertis, l'examen clinique étant pratiqué par un gynécologue ou un médecin généraliste, puis par le radiologue et enfin par le chirurgien. Pour mémoire, les lésions T1a ont un grand axe inférieur ou égal à 5 mm et les T1b entre 5 et 10 mm[17].

D'autres auteurs partagent notre expérience

·        Buchberger[11], dans l'AJR, en octobre 1999, démontre que sur 103 cancers impalpables détectés dans les seins non graisseux, de type 2, 3, 4

·        54 cancers invasifs sont vus en mammographie et en échographie.

·        1 seul cancer invasif est vu uniquement en mammographie.

·        25 cancers invasifs sont diagnostiqués uniquement en échographie.

·        soit 31 % des cancers infiltrants détectés uniquement par l'échographie, les 23 cancers restants correspondant à des cancers in situ mieux vus en mammographie, notamment en raison des micro-calcifications.

·        Kolb[30] démontre également dans la revue Radiology en 1998, que dans les seins denses de type 2, 3 et 4, le nombre des cancers dépistés uniquement par l'imagerie augmente de 37 % grâce à l'échographie.

·        Leconte[33] lors d'une communication aux Journées Françaises de Radiologie à Paris, en octobre 2001, corrobore les études de Kolb et Buchberger

·        Sur une période de 11 mois, 45 cancers infra-cliniques sont diagnostiqués, prouvés histologiquement.

·        33 % des lésions sont détectées uniquement par échographie dont 33 % dans des seins de lecture facile en mammographie, de type 1 et 2.

·        Skaane[41] publie dans l'AJR, en 1998, une étude sur les carcinomes lobulaires infiltrants démontrant que sur 95 carcinomes lobulaires infiltrants dont 49 impalpables, l'échographie permet 86,3 % de diagnostic positif et de découvrir 5,3 % d'anomalie focale ; tandis que la mammographie découvre 57 % de masse spiculée et 15 % de densité asymétrique, l'échographie corrigeant 8 des 12 patientes avec mammographie normale, avec pourtant trois incidences mammographiques par sein.

·        Evans[18] dans son article publié dans le Journal Clinical Radiology, en 2000, confirme l'excellente sensibilité de l'échographie dans les carcinomes lobulaires infiltrants infracentimétriques.

Conclusion

Notre expérience et les articles cités dans cet exposé nous incitent à affirmer que la mammographie, dans les seins non graisseux, nettement majoritaires dans notre pratique quotidienne, méconnaît un cancer infiltrant infracentimétrique sur trois, a priori décelable en échographie si l'on prend le temps de le rechercher avec un échographe de nouvelle génération équipé d'une sonde haute définition.

Il apparaît impératif de mettre toutes les chances du côté de la patiente, afin de lutter au mieux, avec les moyens actuels, contre un fléau qui ne fait que s'accentuer au fil des années, avec 36 000 nouveaux cas et 11 000 décés chaque année en France.

Nous pensons qu'en 2002 il n'est plus licite de dire ou d'écrire que l'échographie a un rôle subalterne dans le diagnostic des cancers du sein. Elle comble en grande partie les insuffisances de l'examen clinique et de la mammographie.

Il ne faut plus toujours mettre en avant comme limite son caractére opérateur dépendant, mais s'efforcer de la rendre de plus en plus fiable par une technique de plus en plus irréprochable.

Examen indolore, d'une totale innocuité, d'un faible coût, l'échographie est un moyen diagnostique efficace dans la recherche des cancers infiltrants, à condition de la réaliser avec rigueur.

[1] Anaes. Le cancer du sein, Nov. 1998.

 

[2] Anaes. Le dépistage du cancer du sein par mammographie dans la population générale, Mars 1999.

 

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[11] Buchberger Wolgang, Dekoekkoek-Doll P, Springer P. Incidental findings on sonography of the Breast, AJR : 173, October 1999.

 

[12] Cahier des charges de l'organisation des programmes de dépistage des cancers, Le Sein 2001, t 11, n° 4, pp 260-287.

 

[13] Cuisenier J, Chaplain G. Pathologie du sein de la femme jeune, XVIe Journée Nationale de la Société Française de Sénologie, DIJON 1994.

 

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[15] Enseignement supérieur en IRM mammaire, Département d'Imagerie Médicale Hopital Lapeyronie, année 2002 ; polycopié.

 

[16] Espie M, Gorins A. Le sein Édition ESKA, 1995.

 

[17] Espie M, Gorins A. Le sein Édition ESKA, 2001.

 

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[31] La lettre du Médecin Radiologue FNMR. Dépistage organisé du cancer du sein numéro 361 : Juillet 2001 ; p 22 à 50. Avec annexe critères d'admission d'un centre de radiologie dans une campagne de dépistage des cancers du sein.

 

[32] Lamarque JL, Rousseau L, Cherif-Cheikh J, Pujol J. Micro calcifications mammaires, imagerie du sein JFR 1996 : 47-60.

 

[33] Leconte I, Feger C, Galant C, Maldague B. Intérêt de l'échographie dans la détection des cancers infra- cliniques du sein, communication aux Journées Françaises de Radiologie, Paris, 20-24 octobre 2001, livre des résumés, p. 1229.

 

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